Contactformulier U wenst *---Ik wens contact op te nemenIk wens een afspraakEen offerte brandverzekeringEen offerte autoverzekeringEen andere offerteEen schade aangevenEen check up dossierUw naam (*) *Uw telefoonnummerUw adresUw e-mail (*) *Reden van contact *Waar wenst u een afspraak?Op kantoor makelaarBij u thuisBij u in de zaakWanneer wenst u een afspraak?Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantoorurenExtra berichtMerk en type *Vermogen in KWDatum 1ste in verkeerstellingGebruik voertuigPersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndereGebruik voertuigBeperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndereBrandstofBenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndereStatus aankoopNieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehandsNummerplaat reeds in bezit?NeenJaTe verzekeren waarborgenVerplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelpingNieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW)Gewenste vrijstellingAlle gebruikelijke / regelmatige bestuurdersPer bestuuder: naam, adres, schadeverleden, rijbewijs sinds, geboortedatum, occationeel of regelmatige gebruikerOpsomming rijhulpsystemenHoeveel kilometer/jaar wordt er gereden? Wat is de huidige km-standBTW statuut verzekeringsnemerNiet btw plichtigBTW plichtigAantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam* *Aantal ongevallen laatste 5 jaar*Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar*Werd uw een polis opgezegd?(*)JaNeenExtra in formatie / opmerkingen*U bentMaak een keuzeEigenaarEigenaar bewonerHuurderBelending van de woning---Open bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndereType woning---Woonhuis of VillaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndereOuderdom woning---Minder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het nietAdres van het te verzekeren risicoRegelmatige bewoning---Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoningKapitaal gebouw in EuroKapitaal inboedel in EuroMaandelijkse huurprijs in EuroOp hoeveelste verdieping is appartement gelegen?Living of woonkamer groter dan 36 m²NeenJaAantal slaapkamersNeen1234567BureauNeenJaNaai-of strijkkamersNeenJaBerging of wasplaats > 4m²NeenJaHobbykamerNeenJaOpen keukenNeenJaAantal badkamers12345 of meerVerandaNeenJaGarage aanwezig?Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3Hoeveel voertuigen staan er in de garage?Geen123meer dan 3Zolder aanwezig?NeenJa, kruipzolderJa, ingerichte zolderJa, niet ingerichtKelder aanwezig?NeenJa, kruipkelderJaBijgebouw of tuinhuis van groter dan 20m^2?NeenJaDubbel glasNeenJaParket of natuursteen in livingNeenJaHoe verwarmt u uw woning?Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndereAlgemene staat van de woningIn zeer goede staatIn goede staat normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staatBijkomende verzekering voor diefstal en vandalisme gewenst?NeenJaPreciseer uw reden van aanvraagDatum schadeSoort schadeAutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het nietContractnummerVerzekeringsmaatschappijBeschrijving van de schadeTegenpartij / derdenWerd een PV opgesteld?JaNeenPV-nummer indien gekendAdemtest / bloedproef genomenJaNeenNVTWie is er volgens u aansprakelijk?Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndereNaam en adres van uw herstellerGetuigen (Naam + contactgegevens getuigen)Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels) Verzenden
